Hombre mayor con luxación de cadera, fractura de cabeza femoral y pared posterior

El paciente es un hombre de 74 años con antecedentes médicos de hipertensión que inicialmente acudió a un centro de atención de urgencia con dolor en la rodilla izquierda después de caer directamente sobre su rodilla.

En el centro de atención de urgencia, las radiografías de rodilla fueron negativas y el paciente fue dado de alta a casa con muletas y AINE. El paciente continuó teniendo dificultades para deambular, requiriendo el uso de un andador con ruedas a pesar de que anteriormente era un ambulador comunitario sin dispositivos de asistencia.

Aproximadamente 6 semanas después, acudió al servicio de urgencias debido a heces oscuras y se descubrió que tenía una úlcera gástrica inducida por el uso de AINE, junto con fibrilación auricular de nueva aparición, insuficiencia cardíaca congestiva y celulitis de la extremidad inferior izquierda. Una ecografía dúplex de sus piernas bilaterales fue negativa. Las radiografías de pelvis y cadera demostraron una luxación posterior de la cadera izquierda con una cabeza femoral asociada y una fractura de la pared posterior (tipo 4 de Pipkin). La morfología de la fractura se evaluó adicionalmente mediante una tomografía computarizada (Figura 1).

Vea la respuesta a continuación.

Dadas las comorbilidades médicas recientemente diagnosticadas y la cronicidad de esta lesión, la intervención quirúrgica se retrasó hasta que el paciente estuviera médicamente optimizado y su celulitis fuera tratada para ayudar a reducir las tasas de complicaciones perioperatorias.

Se tomó la decisión de proceder con ATC y reducción abierta y fijación interna (RAFI) de la pared posterior. Una vez optimizado médicamente, el paciente fue trasladado al quirófano.

Se tomó la decisión de proceder con ATC en lugar de ORIF dada la edad del paciente, la calidad ósea, el retraso en la presentación y el mayor riesgo de fracaso con ORIF.

La evaluación radiográfica repetida antes de la cirugía definitiva del paciente demostró nuevamente una fractura crónica de la pared posterior izquierda con fractura/dislocación asociada de la cabeza femoral con signos de colapso progresivo de la cabeza femoral y reabsorción de la pared posterior (Figura 2). Teniendo en cuenta estos hallazgos, se planificó la fijación de la pared posterior mediante un abordaje posterior con copas acetabulares con orificios múltiples disponibles, aumentos y una caja para garantizar una fijación adecuada del cotilo.

Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho y se preparó de la forma estéril habitual. Se realizó una incisión de Kocher posterolateral y se llevó hasta la banda iliotibial, que luego se incidió. Se bajó la bolsa trocantérea mayor y se liberó el glúteo mayor a lo largo de su inserción proximal para ayudar en la movilización. El piriforme fue identificado y retirado con la cápsula como una manga contigua.

Se identificó la cabeza femoral luxada junto con el delgado fragmento de la pared posterior. Luego se moldeó el corte del cuello femoral y se cortó según el plan preoperatorio deseado. Se colocó un retractor acetabular anterior. Se encontró el nervio ciático y se protegió con un retractor de muesca menor.

Durante la operación, se tomó la decisión de extirpar el fragmento de la pared posterior casi completamente reabsorbido, junto con todo el tejido blando fibrótico que rodea este fragmento. Con el acetábulo expuesto, se evaluó el defecto de la pared posterior/superior y se encontró que ocupaba aproximadamente el 40% de la superficie del acetábulo. Luego se probaron aumentos acetabulares, pero se descubrió que no encajaban adecuadamente. En este momento, se siguió una técnica de refuerzo con tornillos y cemento. Se realizó un fresado secuencial hasta 53 mm hasta obtener un ajuste acetabular apropiado. La fresa se dejó colocada en la versión e inclinación adecuada. Se moldeó a medida una placa de reconstrucción pélvica de ocho orificios alrededor de la fresa acetabular para corresponder a la anatomía del paciente para recrear la pared posterior porque los aumentos acetabulares prefabricados no se ajustaban adecuadamente a un defecto de la pared posterior. Se colocaron tornillos corticales en sentido proximal y distal para asegurar la placa. Se retiró la fresa y se impactó un cotilo multiagujero tamaño 54 en la inclinación prevista y en la versión con tres tornillos de esponjosa de 5 mm colocados en el cotilo.

A continuación, se colocaron cuatro tornillos corticales de 3,5 mm a lo largo del reborde acetabular restante y a lo largo del ilion para que actuaran como barra de refuerzo. Luego se aplicó cemento óseo sobre los tornillos corticales y a lo largo de la copa posterior donde se había producido pérdida ósea para fortalecer la construcción. Luego se colocó una placa de reconstrucción adicional de siete orificios sobre los tornillos de las barras de refuerzo y el cemento, mientras se secaba, para obtener un refuerzo adicional (Figura 3).

Luego se realizó un raspado femoral y se colocó un vástago de ajuste a presión de alto desplazamiento, tamaño 8. Siguió una prueba de la cabeza femoral para garantizar un rango de movimiento deseable de la cadera sin signos de pinzamiento o inestabilidad. Se utilizó una cabeza de 22 mm (+7 mm) con un liner modular de doble movilidad. Las imágenes fluoroscópicas confirmaron la posición adecuada del implante y de la placa/tornillo (Figura 4). Se realizó cierre por capas estándar con reparación de la cápsula y rotadores externos cortos. Después de la operación, se obtuvieron proyecciones radiográficas de la pelvis y de Judet (Figura 5). Se hizo que el paciente soportara peso según lo tolerara y tomara precauciones en la parte posterior de la cadera durante 6 semanas después de la operación.

Se tomó la decisión de realizar artroplastia en lugar de ORIF dada la edad del paciente, la calidad ósea, el retraso en la presentación y el mayor riesgo de fracaso de la ORIF. Un mejor candidato para ORIF de una fractura de cabeza femoral con una pared posterior asociada es un paciente joven que presenta un cuadro agudo. Garrett Pipkin clasificó una fractura de cabeza femoral asociada con luxaciones de cadera según la ubicación de la fractura en relación con la fóvea capitis femoris y según una fractura concomitante del cuello femoral o del borde acetabular. Los pacientes con fracturas de Pipkin tipo 4, como es el caso de nuestro paciente, se asocian con un mayor riesgo de necrosis avascular y conversión temprana a ATC dentro del año posterior a la ORIF. Kyle H. Cichos, MD, y sus colegas también describieron una tasa especialmente alta de conversión a ATC en los pacientes de mayor edad, lo que respalda la decisión de realizar una artroplastia primaria.

Nuestro paciente también presentó un desafío importante con respecto a la fijación del cotilo acetabular dada la pérdida ósea acetabular encontrada. Wayne G. Paprosky, MD, FACS y sus colegas clasificaron los defectos acetabulares según la ubicación de la pérdida ósea que afecta la lágrima, el isquion y la dirección de la migración del componente junto con la capacidad de proporcionar soporte rígido para un componente acetabular. Según el grado de apoyo, Paprosky y sus colegas propusieron el tipo y la cantidad de injerto necesarios para mitigar la inestabilidad. Desde que Paprosky introdujo estas directrices, se han descrito técnicas tanto cementadas como no cementadas. Las técnicas cementadas que implican injerto óseo impactado o aloinjerto en masa con componente acetabular cementado o anillos de reconstrucción tienen resultados aceptables, pero se describen fracasos tempranos con la reabsorción del aloinjerto. Las técnicas de fijación no cementadas que utilizan coquillas porosas, que han mostrado buenos resultados en escenarios primarios y de revisión, se pueden utilizar en forma de copa jumbo, copa de aumento, copa en copa, copa bilobulada o jaulas de reconstrucción. A pesar de los cambios en la tecnología, todavía existen desafíos relacionados con la calidad del hueso huésped para lograr el crecimiento interno y el relleno de defectos óseos grandes o segmentarios como en los defectos de Paprosky tipo 3A y 3B mientras se restaura el centro apropiado de la cadera.

Lograr la estabilidad del hueso del cotilo es particularmente importante cuando hay defectos en la pared/borde acetabular, como ocurre frecuentemente durante escenarios de tipo revisión. Se ha informado que menos del 50% de contacto entre el hueso y el cotilo acetabular puede ser una contraindicación para el uso de un cotilo no cementado solo. Estudios anteriores han propuesto la necesidad de una caja de reconstrucción que abarque el ilion hasta el isquion cuando un injerto estructural soporta más del 50% del componente acetabular, ya que estas fracturas tienen propensión a ser inestables, como lo indican las tasas de complicaciones a mediano y largo plazo. hasta el 21,2%. Sin embargo, con los implantes de superficie porosa mejorada de segunda generación, este estándar ha sido cuestionado como lo hicieron Amir Sternheim y sus colegas, quienes informaron una tasa de falla mecánica del 7,5 % (cuatro de 53) con implantes de revisión de metal trabecular en caderas con menos de 50 % sangrado acetabular por contacto huésped-hueso. A pesar de estos hallazgos, no se informaron fallas en 49 caderas con más del 50% de contacto en un seguimiento promedio de 6 años.

Si bien las copas hemisféricas revestidas porosas con tornillos se han utilizado con éxito en situaciones que implican una pérdida de contacto de más del 50%, los aumentos acetabulares se pueden utilizar eficazmente en situaciones únicas. Los defectos de Paprosky tipos 2B, C y 3A y 3B se han tratado con éxito con aumentos acetabulares con excelentes resultados a mediano plazo. Como en el caso presentado, la decisión final de utilizar un aumento a menudo se toma intraoperatoriamente en función de la ubicación y la morfología del defecto. Teniendo en cuenta que la ubicación, el tamaño y la morfología de la pared posterior de nuestro paciente tenían un déficit de casi el 40%, la construcción de interfaz cemento-barra de refuerzo ofreció una alternativa personalizada para reforzar el defecto de la pared posterior/borde que no se abordaba tan bien con los aumentos acetabulares prefabricados.

La técnica de barra de cemento, descrita por el Dr. Frank A. Liporace y sus colegas, tiene como objetivo mejorar la estabilidad mecánica del componente acetabular cuando existe pérdida ósea, lo que permite una movilidad articular adecuada y una carga de peso temprana. Los tornillos se colocan con orgullo dentro del defecto para actuar como una barra de refuerzo para reforzar el cemento circundante que se puede moldear a medida para adaptarse a la morfología del defecto. Esta construcción unificada funciona para aumentar el soporte estructural a lo largo del defecto acetabular y, a su vez, proporciona estabilidad adicional de la copa para minimizar la falla mecánica. Un estudio biomecánico cadavérico reciente que evaluó la estabilidad primaria del cotilo en ATC con aumento del defecto acetabular mediante una técnica de barras de refuerzo, dio como resultado una redistribución favorable de la tensión de von Mises con la mayoría de las tensiones máximas dirigidas lejos del sitio reconstruido. Si bien aún se desconocen los resultados a largo plazo, los resultados a mediano plazo de Liporace y asociados no han mostrado fallas mecánicas. Se puede considerar una técnica de barra de cemento en casos únicos de pérdida ósea acetabular cuando se requiere una fijación adicional de la copa acetabular.